Einwilligung Paukenröhrchen

Waiblingen, den .....................................   Einverständniserklärung  

Hiermit erkläre ich, dass ich von   Herrn Dr. med. Manfred Dilger, Hals-Nasen-Ohrenarzt   über die Art und die möglichen Folgen der an   mir / meinem Sohn / Pflegling / Mündel   Name...........................................geb.............................   wohnhaft.........................................................................   vorzunehmenden

Eingriffe: Trommelfellschnitt; Einlage von Paukenröhrchen beiderseits   in Lokalanästhesie/Narkose am ............................................ (Nichtzutreffendes wird gestrichen)   im Rahmen des Möglichen aufgeklärt worden bin und keine weiteren Fragen mehr habe.  

Folgende Risiken kamen vor allem zur Sprache:  

-Infektion der Mittelohren sind möglich;

-in seltenen Fällen Cholesteatom Entstehung;(gutartige Hautwucherung im Mittelohr)

-Maßnahmen zur Verhinderung des Eindringens von Wasser in die Mittelohren sind erforderlich; kein Schmutz oder seifenhaltiges Wasser in die Gehörgänge

-in seltenen Fällen Gehörknöchelchenverletzungen; -Unverträglichkeit des Lokalanästhetikums bzw. Narkoserisiko.  

Ich erkläre weiterhin, dass ich auf alle mir bekannten Vorerkrankungen und Risikofaktoren hingewiesen habe.

Unterschrift Arzt Unterschrift Patient/in   Erziehungsberechtigte