Einwilligung Rachenmandeln und Trommelfellschnitte

Waiblingen, den..............................

Einverständniserklärung

Hiermit erkläre ich, daß ich von Herrn Dr. med. Manfred Dilger, Hals-Nasen-Ohrenarzt   über die Art und die möglichen Folgen der an mir / meinem Sohn / Pflegling / Mündel   Name.........................................geb............................wohnhaft..................................   vorzunehmenden

Eingriffe: Rachenmandelentfernung und Trommelfellschnitte in Narkose am ......................... im Rahmen des Möglichen aufgeklärt worden bin und keine weiteren Fragen mehr habe.  

1.Mit dem vorgeschlagenen Eingriff der Adenotomie (Rachenmandelabtragung) und Trommelfellschnitte willige ich hiermit einschließlich der erforderlichen Untersuchungen ein und erkläre mich durch meine Unterschrift einverstanden.

2.Ich wünsche die Vornahme dieser Operation , weil ich von der Notwendigkeit beziehungsweise Zweckmäßigkeit überzeugt bin. Der Vornahme von Ergänzungsmaßnahmen, die sich aus dem Befund während der Operation ergeben können, stimme ich zu.

3.Über Risiken des operativen Eingriffes wie Nerven- Gefäßverletzungen, Nachblutungen, Nervenstörung, Wundheilungsstörungen und solcher der Narkose wie Zahnschäden durch die Intubation, Venenreizungen, Stimmstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Gefühlstörungen und Lähmungen wurde ich aufgeklärt.

4.Bei den typischen Risiken ist als wichtigstes die Nachblutung zu erwähnen. Diese Gefahr besteht besonders während der ersten postoperativen Tage und lässt sich durch eine genaue operative Blutstillung nicht vollständig vermeiden. Nachblutungen sind in der Regel mit einfachen Mitteln zu behandeln, erfordern jedoch in Einzelfällen eine nochmalige operative Blutstillung.

5.Seltener sind Beeinträchtigungen des Geschmacksinnes, des Schluckens und der Sprache ( offenes Näseln) und des Kiefergelenkes; diese Störungen sind in der Regeln vorübergehender Natur.

6.Durch Eindringen von Wasser und Schmutz in das eröffnete Mittelohr sind Infektionen der Mittelohren möglich; in extrem seltenen Fällen eine Cholesteatomentstehung (gutartige Hautwucherung)im Mittelohr. Der Verschluss der Trommelfelle wird Ihnen bei der Nachuntersuchung mitgeteilt.  

Ich erkläre weiterhin, dass ich auf alle mir bekannten Vorerkrankungen und Risikofaktoren hingewiesen habe.

Unterschrift Arzt Unterschrift Patient/in   Unterschriften Erziehungsberechtigte