Fragebogen zur Narkose

Betrifft :………………………… ………….kg ……….cm Name und Vorname Körpergewicht Körpergröße

Haben oder hatten Sie (bzw. Ihr Kind ,falls eine Kindernarkose geplant ist ) eine der folgenden Krankheiten?

Wenn ja, bitte genauer angeben: Zutreffendes bitte ankreuzen

Herzerkrankungen(z.B.Herzinfarkt ,Angina pectoris,Herzfehler ...........................................................Ja ...Nein

Kreislaufstörungen (z.B.Bluthochdruck ) ............................................................................................Ja... Nein

Gefäßerkrankungen (z.B.Thrombosen,Lungenembolie,Schlaganfall).................................................... Ja ...Nein

Lungenerkrankungen (z.B.Asthma,chronische Bronchitis) ...................................................................Ja ...Nein

Lebererkrankungen........................................................................................................................... Ja... Nein

Nierenkrankheiten............................................................................................................................. Ja ..Nein

Stoffwechselkrankheiten.................................................................................................................... Ja... Nein

Schilddrüsenkrankheiten.................................................................................................................... Ja... Nein

Allergien ( insbesondere Medikamente)............................................................................................. Ja... Nein

Epilepsie, neurologische Erkrankungen.............................................................................................. Ja... Nein

Zur Zeit bestehende Infektionen ........................................................................................................Ja ...Nein

Muskel- und Erbkrankheiten( Bluter)................................................................................................ Ja ...Nein

Sonstige frühere oder chronische Erkrankungen Ja Nein

Befanden Sie ( bzw, Ihr Kind) sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung Ja Nein

Wenn ja weswegen? ………………………………………………………………. Nehmen Sie zur Zeit Medikamente oder Drogen ? Ja Nein

Wenn ja welche ? ………………………………………………………………………………………………………….. Wurden Sie (bzw. Ihr Kind ) schon einmal in Narkose operiert ? Ja Nein

Traten Zwischenfälle auf ? Wenn ja ,welche ? …………………………………………………………………………………………………………… Tragen Sie Zahnersatz oder haben Sie oder Ihr Kind lockere Zähne Ja Nein

Rauchen Sie regelmäßig? Wenn ja wieviel?

Ja Nein

Trinken Sie regelmäßig Alkohol ? ,Wenn ja wieviel ? Ja Nein

Bei Frauen: Sind Sie schwanger oder besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft Ja Nein

Bei der Narkose Ihres Kindes: War Ihr Kind ein Frühgeborenes Ja Nein  

Unterschrift Patient / Patientin , Sorgeberechtigte  

Anästhesie- Narkose Aufklärung und Einwilligung   Betrifft :………………………… ………….kg ……….cm Name und Vorname Körpergewicht Körpergröße  

Die Ärztin / Arzt …………………….. hat mit mir in einem Aufklärungsgespräch über das bei mir / bei meinem Kind vorgesehene Betäubungsverfahren ( Vollnarkose und Teilnarkose) und entsprechende Risiken geführt. Risiken der Narkose -Vollnarkose Allergie, Lagerungsschäden, Störungen der Atmung , Aspiration, Kreislaufstörungen, Zahn / Stimmbandschäden. Risiken der Teilnarkose – Regionalanästhesie Allergie, Lagerungsschäden, Kreislaufstörungen, Bluterguss, Infektion, Harnverhalt, Kopfschmerzen, Nervenschädigungen, toxische Wirkungen auf das Gehirn und Her, Querschnittslähmung. Ich weiß, dass in seltenen Fällen eine Regionalanästhesie nicht ausreicht, dann wird eine Vollnarkose notwendig. Damit bin ich einverstanden. Ich habe die Ärztin /Arzt über meinen / den Gesundheitszustand meines Kindes informiert. Ich trage am Op-Tag keine Kontaktlinsen und lasse Wertsachen zu Hause. Bei Verlust wird keine Haftung übernommen. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich / mein Kind aus Sicherheitsgründen in den 6 Stunden vor der Operation keine Nahrung zu mir nehmen darf. Ich /mein Kind darf aber bis 2 Stunden vor der Operation Flüssigkeit zu mir nehmen, z.B. Wasser, Tee, Kaffee, verdünnte Säfte (keine Milch) Säuglinge bis zum Alter von 6 Monaten dürfen bis 3 Stunden vor derr Operation gestillt werden oder ein Milchfläschchen erhalten. Ich/mein Kind darf wegen der Nachwirkungen der Betäubung frühestens nach 24 Stunden aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen, Ich lasse mich nach einer ambulanten Narkose von einem Angehörigen abholen oder mit einem Taxi/Krankenwagen nach Hause bringen.   Eine häusliche Betreuung am Op-Tag und in der folgenden Nacht ist bei ambulanten Operationen gewährleistet.   Ich habe die Aufklärung verstanden und konnte Fragen stellen. Mir wurde ausreichend Zeit gegeben, um zu überlegen, ob ich die geplante Operation/Betäubung bei mir / bei meinem Kind durchführen lassen möchte.   Ich habe keine weiteren Fragen und willige ein, dass die geplante Operation im vereinbarten Betäubungsverfahren durchgeführt wird. O Vollnarkose O Teilnarkose /Regionalbetäubung …………… …………… ……………………………………………… Datum Ärztin /Arzt ........................................................................................................................Unterschrift Patient/in / Sorgeberechtige