Fragebogen zu Gerinnungsstörungen

Der Fragebogen zu Blutgerinnungsstörungen vor geplanter Operation dient der Verminderung von möglichen Blutungskomplikationen

 

Name :

geb. :

wohnhaft:  

 

Bitte zutreffendes ankreuzen

 

Eigenanamnese des Kindes Ja Nein

 

Nimmt Ihr Kind Medikamente?

falls Ja welche ?.......... Ja Nein

 

Hat Ihr Kind vermehrt Nasenbluten ohne erkennbaren Grund? Ja Nein

 

Kam es bei Ihrem Kind nach der Geburt zu einer Nabelblutung? Ja Nein

 

Treten bei Ihrem Kind vermehrt "blaue Flecken" auf, ...............auch am Körperstamm oder ungewöhnlichen Stellen? Ja Nein

 

Haben Sie Zahnfleischbluten ohne erkennbare Ursache festgestellt? Ja Nein

 

Wurde Ihr Kind schon einmal operiert?

Kam es während oder nach ..............einer Operation zu verstärktem oder anhaltenden Bluten? Ja Nein

 

Kam es im Zahnwechsel oder nach dem Ziehen von Zähnen zu .............längerem oder verstärktem Nachbluten? Ja Nein

 

Hat Ihr Kind schon einmal Blutkonserven oder Blutprodukte übertragen bekommen? Ja Nein

 

Hat Ihr Kind in den letzten Tagen Schmerzmittel, .............z. B. Aspirin, ASS oder ähnliches genommen? Ja Nein

 

Ist bei Ihrem Kind eine Erkrankung, wie z.B. Leber- oder Nierenerkrankung bekannt

 

Familienanamnese, getrennt für Vater und Mutter Vater ....Mutter Ja/Nein Ja/Nein

 

Haben Sie vermehrt Nasenbluten, auch ohne erkennbaren Grund? Ja/Nein Ja/Nein

 

Haben Sie bei sich Zahnfleischbluten ohne ersichtlichen Grund festgestellt? Ja/Nein Ja/Nein

 

Haben Sie den Eindruck, dass es bei Schnittwunden (Rasierer) nachblutet? Ja/Nein Ja/Nein

 

Gab es in der Vorgeschichte verstärkte Nachblutungen nach Operationen? Ja/Nein Ja/Nein

 

Gab es längere oder verstärkte Nachblutungen nach ............................oder während dem Ziehen von Zähnen? Ja/Nein Ja/Nein

 

Gab es in der Vorgeschichte Operationen, bei denen ..............................Sie Blutkonserven oder Blutprodukte erhalten haben? Ja/Nein Ja/Nein

 

Gibt es oder gab es in Ihrer Familie Fälle von vermehrter Blutungsneigung?

 

Zusatzfragen für die Mutter Ja Nein

 

Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Regelblutung verlängert oder verstärkt ist? Ja Nein

 

Kam es bei oder nach Geburt eines Kindes bei Ihnen zu verstärkten Blutungen?

 

Praxis

Dr. med. Manfred Dilger

Dr. med. Ute-Maria Füller

 

Bahnhofstr. 4

71332 Waiblingen

 

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